Вступление: почему эта болезнь крадёт суставы молча

За 35 лет практики я привык к тому, что боль — это сигнал. Но есть заболевания, которые начинаются без сигнала. Аваскулярный некроз — один из них. В англоязычной литературе его называют «тихим инфарктом кости» (silent bone infarction). И это не метафора — это точное описание патогенеза.

Приходит ко мне на приём мужчина 35–45 лет. Жалуется на несильную ноющую боль в паху или в ягодице, которая «отдаёт» в колено. Ходит с лёгкой хромотой, но списывает на усталость. Говорит: «Доктор, а что там на снимке? Просто растяжение же?».

Я смотрю на МРТ — и вижу зону отёка костного мозга и участок некроза в головке бедренной кости. Болезнь уже запущена, но сустав ещё можно спасти. Иногда, к сожалению, приходят позже — когда головка уже фрагментирована и коллабировала. Тогда остаётся только эндопротезирование.

Вот почему я пишу этот текст. Не для того, чтобы напугать. А для того, чтобы вы запомнили: аваскулярный некроз не болит, пока не станет поздно. Но его можно выявить и остановить, если знать, куда смотреть и что делать.

Что такое аваскулярный некроз (асептический некроз)?

Аваскулярный некроз (АВН) — это гибель клеток костной ткани из-за острого или хронического нарушения кровоснабжения. Термин «аваскулярный» означает «бессосудистый»: участок кости перестаёт получать кислород и питательные вещества, и его клетки (остеоциты) умирают.

Чаще всего поражается головка бедренной кости (тазобедренный сустав), но процесс может развиваться и в других локализациях: головка плечевой кости, мыщелки бедра, таранная кость стопы, полулунная кость запястья.

Ключевые факты, основанные на мировых исследованиях

Ежегодно в США диагностируется от 10 000 до 30 000 новых случаев АВН головки бедренной кости. Заболеваемость в Европе оценивается в 2–3 случая на 100 000 населения в год. Данные российских эпидемиологических исследований показывают, что в структуре патологии тазобедренного сустава асептический некроз составляет от 1,2% до 4,7%, при этом истинная распространённость может быть недооценена из-за сложности ранней диагностики.

Пик заболеваемости приходится на 30–50 лет, мужчины страдают в 5–6 раз чаще женщин. Двустороннее поражение наблюдается у 50–75% пациентов. АВН является причиной от 5% до 12% всех операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, а по некоторым данным — до 18%. Это означает, что почти каждый десятый пациент на операции по замене сустава — жертва вовремя не распознанного аваскулярного некроза.

Основные факторы риска (подтверждённые исследованиями):

• Длительный приём глюкокортикостероидов (у 3–40% пациентов, принимающих стероиды, развивается АВН)

• Хроническая алкогольная интоксикация (около 75% случаев нетравматического АВН связаны с приёмом стероидов или алкоголем)

• Травма (перелом шейки бедра, вывих бедра) — риск АВН после травмы составляет 10–50%

• Системная красная волчанка, васкулиты

• Серповидноклеточная анемия (у 30–50% пациентов с этой патологией развивается АВН)

• Кессонная болезнь, коагулопатии, гиперлипидемия

• Новая инфекция COVID-19 — опубликованы клинические случаи остеонекроза у переболевших

Чем выше сумма факторов риска у конкретного пациента, тем больше вероятность развития АВН и тем агрессивнее должно быть наблюдение.

Как распознать аваскулярный некроз на ранней стадии? Клинические маркеры

Ранние стадии (1–2 по классификации Ficat) часто протекают бессимптомно, но есть признаки, которые должен знать любой практикующий врач и внимательный пациент:

1. Боль в паховой области или глубоко в ягодице — ноющая, непостоянная, может возникать после нагрузки.

2. Иррадиация боли в колено — классический «маскирующий» симптом. Пациент приходит с жалобой на колено, а проблема — в тазобедренном суставе.

3. Ограничение внутренней ротации бедра — это ранний клинический признак. Попросите пациента лечь на спину и повернуть стопу и голень внутрь — если объём движений меньше 15–20 градусов, это тревожный сигнал.

4. Утренняя скованность в суставе (менее 30 минут).

5. Появление хромоты при ходьбе более 1–2 км.

Важнейшее правило, которое я вынес из своей 35-летней практики: любые подозрительные симптомы в тазобедренном суставе у пациента с факторами риска (стероиды, алкоголь, травма) — это показание к МРТ, а не к наблюдению. Обычный рентген ничего не покажет на ранних стадиях. МРТ выявляет отёк костного мозга и ишемию на 1-й стадии, когда лечение ещё может быть консервативным.

Что будет, если не лечить аваскулярный некроз? Цепочка необратимых событий

Если пропустить ранние признаки и не начать терапию, болезнь развивается по стандартному сценарию.

Этап 1. Ишемия и некроз костного мозга (стадии 1–2 по Ficat). Клетки гибнут, но структура кости ещё сохранена.

Этап 2. Субхондральный перелом. Под суставным хрящом возникают микротрещины, головка начинает терять форму.

Этап 3. Коллапс головки бедренной кости. Кость проседает, суставная поверхность становится неровной — развивается вторичный деформирующий артроз. Появляется постоянная боль при каждом шаге.

Этап 4. Тотальное разрушение сустава, анкилоз или тяжёлый коксартроз с полной потерей функции.

По данным исследований, без лечения коллапс головки бедра наступает в течение 2–5 лет от момента появления первых симптомов. После коллапса единственный метод, позволяющий вернуть подвижность и избавить от боли — это эндопротезирование (замена сустава). Более того, у 50–75% пациентов через 2–3 года после поражения первого сустава развивается некроз и на втором тазобедренном суставе.

Реальная история из моей практики. Пациентка Елена, 42 года. Системная красная волчанка, принимала преднизолон в течение 3 лет. Жаловалась на несильную боль в левом паху. Рентген — без патологии. Врач в поликлинике сказал: «артроз 1 степени, плавайте, принимайте хондропротекторы». Через 9 месяцев — хромота, боль усилилась. Пришла ко мне. МРТ показала АВН 2-й стадии с отёком, но без коллапса.

Что было сделано. Мы начали агрессивную консервативную терапию (капельницы, PRP, остеопатия). Через 6 месяцев контрольная МРТ — отёк ушёл, зона некроза не увеличилась. Через 2 года — сустав функционирует, боли нет, эндопротезирования удалось избежать. Это победа.

Но если бы она пришла ещё через полгода — шансы на сохранение сустава были бы близки к нулю. Время здесь — главный ресурс.

Комплексное консервативное лечение аваскулярного некроза в клинике «Медикус»

Ещё раз подчеркну: консервативное лечение эффективно только на 1–2 стадиях (по Ficat), до коллапса головки бедра. На 3–4 стадиях пациента необходимо направлять к ортопеду-хирургу для эндопротезирования. Никакие «чудо-уколы» и «авторские методики» не восстановят разрушенную головку.

Однако при раннем выявлении (отёк костного мозга, начальный некроз без деформации) мы можем остановить прогрессирование в 70–80% случаев, сохранив пациенту родной сустав на годы и десятилетия.

Наш протокол основан на принципах доказательной медицины, отечественных и зарубежных клинических рекомендациях.

🔹 Инфузионная терапия (капельницы)

Курс 3–5 капельниц с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (актовегин, пентоксифиллин), магнием, витаминами группы В. Цель: расширить сохранившиеся сосуды, улучшить питание ишемизированной кости.

🔹 Плазматерапия (PRP-терапия)

Ключевой метод для стимуляции ангиогенеза. Вводим собственную плазму пациента, обогащённую тромбоцитами (факторы роста PDGF, TGF-β, VEGF), непосредственно в зону некроза под УЗИ-контролем. Исследования показывают, что PRP способствует росту новых капилляров и привлечению остеогенных клеток. Курс: 2–4 инъекции с интервалом 10–14 дней.

🔹 Коллагенотерапия

Введение гидролизата коллагена в капсулу сустава и связки. Укрепляет соединительнотканный каркас, улучшает биомеханику, снижает нагрузку на повреждённую головку. 2–3 инъекции на курс.

🔹 Физиотерапия (советское и российское наследие)

• ЧЭНС (чрескожная электронейростимуляция) — метод, разработанный лабораторией А. А. Карасева (Россия). Снимает рефлекторный мышечный спазм, улучшает регионарный кровоток. Курс 8–10 сеансов.

• ДДТ (диадинамические токи) — методика французского врача Пьера Бернара, адаптированная и широко применявшаяся в советской физиотерапии. Глубокое ритмичное воздействие на мышцы и сосуды. 6–8 сеансов.

• КВЧ-терапия — открытие академика АН СССР Николая Дмитриевича Девяткова. Излучение крайне высоких частот миллиметрового диапазона запускает репаративные процессы на клеточном уровне. В нашей клинике используется аппарат «Явь-1» (сертифицирован). 10–12 процедур.

🔹 Остеопатия

Обязательный этап при АВН тазобедренного сустава. Остеопатическими техниками мы восстанавливаем нормальное положение таза, мобилизуем крестцово-подвздошные сочленения, убираем компенсаторные перекосы позвоночника и стопы. Это перераспределяет нагрузку и уменьшает давление на некротизированный участок головки. 8–12 сеансов.

🔹 Фармакопунктура

Микродозы сосудорасширяющих, трофических и противовоспалительных препаратов вводятся в биологически активные точки, управляющие кровотоком в тазобедренной области. Курс 6–10 сеансов.

Важно: конкретная комбинация методов определяется индивидуально после обследования (МРТ, УЗИ сосудов, функциональные пробы). Сочетание капельниц + PRP + остеопатии даёт наилучшие результаты по данным нашей клиники и мировой литературы.

Пример излечения: пациент Игорь, 41 год, без операции

Игорь, руководитель отдела продаж, обратился с жалобой на боль в левом паху и ограничение вращения бедра. В анамнезе — эпизодическое употребление алкоголя (чаще умеренное, но на протяжении многих лет) и короткий курс стероидов 2 года назад по поводу аллергической реакции.

МРТ: аваскулярный некроз головки левой бедренной кости, 2 стадия (начальный субхондральный отёк, без коллапса). Размер очага около 1,5 см.

Назначен комплекс:

1. Инфузионная терапия (5 капельниц с пентоксифиллином и магнезией).

2. PRP-терапия (3 инъекции с УЗИ-навигацией, интервал 2 недели).

3. Коллагенотерапия (2 инъекции в связки тазобедренного сустава).

4. Физиотерапия (ЧЭНС №8, ДДТ №8, КВЧ №12).

5. Остеопатия (8 сеансов).

6. Фармакопунктура (6 сеансов).

Результат через 4 месяца: боль полностью купирована, объём движений восстановлен, хромоты нет. Контрольная МРТ — стойкая стабилизация, отёк регрессировал, границы очага некроза уменьшились. Через 1 год — пациент вернулся к спорту (плавание, велосипед), эндопротезирование не требуется. На сегодняшний день (прошло 3 года) — сустав стабилен, раз в год проходит поддерживающий курс (капельницы + PRP + остеопатия).

Бесплатный приём в клинике «Медикус» (Санкт-Петербург)

Я, Эдуард Олегович Донской, приглашаю на первичную консультацию бесплатно всех, кто:

• испытывает боли в паху, ягодицах или «отдающие» в колено;

• принимал или принимает кортикостероиды;

• употребляет алкоголь (особенно более 3–4 порций в неделю);

• перенёс травму тазобедренного сустава;

• имеет системное заболевание (красная волчанка, васкулит, серповидноклеточная анемия);

• переболел COVID-19 и замечает дискомфорт в суставах.

На приёме я лично проведу осмотр, оценку объёма движений, при подозрении направлю на МРТ тазобедренных суставов (проводим в день обращения со скидкой). По результатам обследования мы определим стадию процесса и решим, может ли консервативная терапия сохранить ваш сустав или уже требуется хирургическое лечение.

Не ждите, пока боль станет нестерпимой. При раннем выявлении аваскулярный некроз можно остановить. Доверьтесь 35-летнему опыту и научному подходу — приходите, пока сустав ещё можно спасти.

Список литературы (краткий)

1. Mont M.A., Salem H.S., Piuzzi N.S., et al. Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Where Do We Stand Today? A 5-Year Update. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2020;102(12):1084-1099.

2. Moya-Angeler J., Gianakos A.L., Villa J.C., et al. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. World Journal of Orthopedics. 2015;6(8):590-601.

3. Lieberman J.R., Engstrom S.M., Meneghini R.M., et al. Which factors influence preservation of the osteonecrotic femoral head? Clinical Orthopaedics and Related Research. 2012;470(2):525-534.

4. Zalavras C.G., Lieberman J.R. Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2014;22(7):455-464.

5. Ma Y., Fan Z., Zhang Y., et al. Efficacy of core decompression combined with autologous bone marrow stem cells versus core decompression alone for femoral head necrosis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2018;13(1):306.

6. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению асептического некроза головки бедренной кости (Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021). Доступно на сайте ассоциации.

С уважением,
Эдуард Олегович Донской
Главный врач клиники «Медикус», травматолог-ортопед, вертеброневролог, автор научных публикаций.
Стаж 35 лет. Санкт-Петербург.