«Доктор, у меня болит в затылке, отдаёт в темя, голова кружится, особенно при поворотах. Невролог поставил шейный остеохондроз, но таблетки не помогают, а мануальный терапевт вообще отказался работать — сказал, что это опасно». Такие жалобы крайне редки, но когда они звучат, за ними может скрываться патология самого верхнего межпозвонкового диска — на уровне C1–C2.

Уровень C1–C2 (диск между первым (атлантом) и вторым (аксисом) шейными позвонками) — анатомически уникален. Здесь нет типичного межпозвонкового диска в привычном понимании (между C1 и C2 расположен сустав, а рудиментарный диск часто отсутствует). Тем не менее, в исключительно редких случаях (единичные описания в мировой литературе) встречаются грыжевидные выпячивания остаточной дискоидной ткани или грыжа диска C1–C2 при аномалиях развития. Гораздо чаще клиническую картину «корешковой компрессии C2» дают нестабильность краниовертебрального перехода, остеофиты (костные разрастания) или аномалия Киммерли. Однако для целостности описания я рассмотрю грыжу C1–C2 как модель поражения самого верхнего корешка — C2, который имеет исключительно чувствительную функцию и богатые связи с равновесием.

В этой статье — как распознать поражение корешка C2, провести дифференциальную диагностику с мигренью и болезнью Меньера, а также какие методы лечения безопасны на этом уровне.

Что такое «грыжа C1–C2» и какой нерв страдает

Анатомическая справка. Между первым и вторым шейными позвонками у взрослого человека обычно отсутствует полноценный межпозвонковый диск. Соединение C1–C2 — это три сустава: два латеральных атланто-аксиальных и один срединный (зубовидный отросток с поперечной связкой). Однако у некоторых людей сохраняются рудиментарные остатки диска (дискоидные структуры), которые могут выпячиваться. «Грыжа диска C1–C2» — казуистическая редкость, но её симптомы аналогичны компрессии корешка C2 при других причинах (остеофит, нестабильность, перелом).

Корешок C2 — первый чувствительный корешок, выходящий между атлантом и аксисом. Он не имеет двигательных волокон (моторная иннервация мышц шеи обеспечивается другими корешками). Корешок C2 отвечает за:

• Чувствительную иннервацию — заднюю поверхность головы (затылок) до темени, ушную раковину, сосцевидную область, а также кожу верхней части шеи сзади.

• Проприоцепцию от мышц-ротаторов головы (важно для координации с вестибулярным аппаратом).

• Связь с тройничным нервом — через nucleus caudalis trigemini может иррадиировать в лоб и глазницу.

Поэтому поражение корешка C2 даёт боль в затылке, которая иногда воспринимается как мигрень, и головокружение.

Как проявляется грыжа (или поражение корешка C2): симптомы по этапам

1. Боль в затылке и верхней части шеи — кардинальный симптом

Боль локализуется в затылочной области («в выемке под затылком»), часто односторонняя. Иррадиирует в темя, за ухо, иногда в лобно-височную область и глазницу (тригемино-цервикальная конвергенция). Характер — глубокая, жгучая, пульсирующая или стреляющая, напоминающая невралгию затылочного нерва. Усиливается при поворотах головы, запрокидывании, кашле, натуживании.

2. Онемение в зоне затылка и темени

Снижение чувствительности на затылке, темени, иногда за ухом. Пациенты плохо чувствуют расчёску, прикосновение к затылку.

3. Головокружение и нарушение равновесия

Частый спутник поражения C2. Головокружение возникает при поворотах головы, резких движениях, длится секунды-минуты. Пациенты описывают «качку», «проваливание» или ощущение, что «земля уходит из-под ног». Причина — нарушение проприоцептивной афферентации от верхнешейных мышц, интегрирующейся с вестибулярной системой.

4. Слабость мышц шеи (не прямая, а скорее невозможность долго держать голову)

Хотя корешок C2 не содержит двигательных волокон, хроническая боль и проприоцептивный дефицит вызывают рефлекторную атрофию и слабость глубоких мышц шеи (через механизм «миофасциального ингибирования»). Пациент не может долго удерживать голову прямо, ищет опору.

5. При большой центральной грыже (или секвестрации) — компрессия спинного мозга на высоком уровне

Это опасно: возможно развитие высокой миелопатии с тетрапарезом (слабость во всех конечностях), нарушением дыхания (поражение диафрагмального нерва C3–C5 — иннервация диафрагмы), бульбарными симптомами (нарушение глотания, дизартрия). Такие случаи — экстренная нейрохирургия.

Чем отличается от грыж C2–C3 (корешок C3) и невралгии затылочного нерва — таблица

Причины (кроме истинной грыжи диска)

Поскольку истинная грыжа диска C1–C2 — редчайшее явление, описанная симптоматика чаще вызывается:

• Нестабильность краниовертебрального перехода (связочная недостаточность, ревматоидный артрит, синдром Дауна)

• Остеофиты костные разрастания (спондилёз) на уровне C1–C2

• Аномалия Киммерли (костный мостик над позвоночной артерией)

• Перелом зубовидного отростка C2 (после травмы)

• Ретроодонтоидная псевдомасса (синовиальная киста, фиброзная ткань)

• Артроз латеральных суставов C1–C2

Тесты самодиагностики (выполняйте с предельной осторожностью, лучше с помощником)

Тест 1. «Поворот головы в положении лёжа»

Лягте на спину, расслабьте шею. Медленно поверните голову в сторону боли, затем в противоположную.

• Появление или резкое усиление боли в затылке, иррадиация в темя, головокружение → подозрение на поражение C2.

Тест 2. «Оценка чувствительности затылка и темени»

Закройте глаза, попросите помощника провести тупой иглой или пальцем по затылку, затем по темени.

• Асимметрия, снижение чувствительности в зоне проекции большого затылочного нерва → зона C2.

Тест 3. «Проба на разгрузку шейного отдела» (тракция)

Сидя, попросите помощника очень аккуратно потянуть вас за голову вверх (без рывков).

• Уменьшение боли и головокружения → характерно для вертебробазилярной и корешковой компрессии, в том числе на уровне C1–C2.

Тест 4. «Избегание поворотов» (функциональная проба)

Попробуйте повернуть голову в сторону боли, затем зафиксируйте её рукой (поддерживая снизу).

• С поддержкой боль меньше — признак нестабильности или механической компрессии.

⚠️ Красные флаги: внезапная слабость в ногах или руках, нарушение глотания, затруднение дыхания, анизокория — срочно за медицинской помощью!

К какому врачу обращаться?

Невролог с вертебрологической подготовкой и опытом работы с краниовертебральной патологией — обязателен. Дополнительно может потребоваться консультация нейрохирурга (при подозрении на стабильную компрессию спинного мозга или нестабильность), оториноларинголога (для исключения болезни Меньера) и, возможно, генетика (при аномалиях).

Диагностика:

• МРТ шейного отдела с тонкими срезами (1–2 мм) и включением краниовертебрального перехода. При подозрении на аномалию Киммерли — КТ шейного отдела с 3D-реконструкцией.

• Функциональная рентгенография (сгибание/разгибание) для выявления нестабильности.

Консервативное лечение (без операции — в большинстве случаев, но с оговорками)

Лечение патологии C1–C2 должно быть особенно щадящим. Грубые мануальные техники, ротационные манипуляции на верхнешейном отделе — категорически противопоказаны из-за риска повреждения позвоночной артерии и ствола мозга!

Фаза 1. Острый период (боль, головокружение)

• Режим: Исключить резкие повороты и запрокидывания головы. Мягкий воротник Шанца на 1–2 недели. Спать на ортопедической подушке с поддержкой шеи (валик под затылок). Избегать длительного стояния и быстрой ходьбы.

• Медикаменты: НПВС коротким курсом (целекоксиб, мелоксикам) + миорелаксанты (тизанидин) при выраженном мышечном спазме. При нейропатической боли — прегабалин 75 мг/сут (только по назначению). При головокружении — бетагистин 24 мг × 2 раза.

• Паравертебральная или селективная блокада корешка C2 под УЗИ или рентген-контролем — эффективна, но выполняется только опытным врачом (из-за близости позвоночной артерии). Часто не требуется.

Фаза 2. Подострый период

• ЛФК только изометрические упражнения для глубоких сгибателей шеи (кранио-цервикальная флексия лёжа без отрыва затылка). Категорически исключить ротационные упражнения.

• Кинезиотейпирование на верхнешейные мышцы для разгрузки и улучшения проприоцепции.

• Вестибулярная реабилитация (упражнения на стабильность взгляда и баланс) — при цервикогенном головокружении.

Фаза 3. Восстановление (при нестабильности)

• Укрепление мышц, стабилизирующих краниовертебральный переход (длинная мышца шеи, глубокие разгибатели) — под контролем инструктора.

• Постуральная коррекция (приведение подбородка, вытяжение затылка вверх).

• Избегать контактных видов спорта, ныряния.

Когда необходима операция?

• Документированная нестабильность C1–C2 с неврологическими проявлениями (миелопатия, парезы).

• Компрессия спинного мозга или позвоночной артерии, не поддающаяся консервативной терапии.

• Перелом зубовидного отростка со смещением.

• Нарастающая слабость в конечностях, нарушение дыхания или глотания.

• Синдром конского хвоста? Нет, для C1–C2 не актуален, но опасна компрессия продолговатого мозга.

Операции: задний спондилодез C1–C2 (фиксация винтами), трансальвеолярный доступ при аномалиях. Это сложные нейрохирургические вмешательства.

Риски отсутствия правильного лечения

• 🔴 Хроническая невралгия затылочного нерва с постоянной болью, не купируемой обычными анальгетиками.

• 🔴 Упорное цервикогенное головокружение с риском падений и переломов.

• 🔴 Прогрессирующая нестабильность C1–C2 с развитием высокой миелопатии (тетрапарез, бульбарные расстройства).

• 🔴 Синдром позвоночной артерии с транзиторными ишемическими атаками и риском ишемического инсульта.

• 🔴 Ошибочное лечение (например, антимигренозная терапия, блокады в «точки» без эффекта, а также опасные манипуляции на шее, которые могут спровоцировать диссекцию артерии).

Живые примеры из практики

Кейс 1. Женщина, 52 года, офисный сотрудник

Длительная работа за компьютером. Жалобы на жгучую боль в затылке слева, иррадиирующую в темя, периодическое головокружение при поворотах головы. Лечилась у невролога от мигрени — триптаны не помогали. МРТ шейного отдела: остеофит C1–C2 слева, суживающий межпозвонковое отверстие, без сдавления спинного мозга.
Лечение: мягкий воротник Шанца 2 недели + бетагистин 2 недели + короткий курс прегабалина 75 мг/сут. Через 1 месяц боль прошла, головокружение исчезло. Рекомендована ЛФК по укреплению глубоких сгибателей шеи.

Кейс 2. Мужчина, 38 лет, травма ныряльщика

5 лет назад неудачно нырнул — резкая боль в шее, после этого периодические головокружения, боль в затылке справа, особенно при наклонах. МРТ: ретроодонтоидная псевдомасса (киста) 6 мм с компрессией передней поверхности спинного мозга на уровне C1–C2.
Консультирован нейрохирургом — решено оперировать в плановом порядке из-за риска миелопатии. Выполнена резекция псевдомассы через задний доступ. Через 6 месяцев — симптомов нет.

Кейс 3. Женщина, 65 лет, ревматоидный артрит

Известный ревматоидный артрит, много лет наблюдается у ревматолога. Последние полгода — нарастающая слабость в ногах, шаткость, частые падения, а также боли в затылке при поворотах головы. МРТ и КТ: атланто-аксиальная нестабильность (расстояние зубовидного отростка до передней дуги атланта 8 мм) с компрессией спинного мозга.
Экстренно направлена к нейрохирургу. Выполнен задний спондилодез C1–C2. Неврологическая симптоматика стабилизировалась, падения прекратились.

Резюме от заведующего отделением

Поражение корешка C2 (истинная грыжа диска C1–C2 — казуистика, но клинически сходные состояния — остеофиты, нестабильность, кисты) проявляется болью в затылке и темени, головокружением при поворотах головы, нарушением чувствительности в затылочной области. Это требует деликатной диагностики (МРТ с тонкими срезами, функциональные пробы) и щадящего консервативного лечения. Грубые мануальные манипуляции на верхнешейном отделе опасны. Основу консервативной терапии составляют ортопедический режим (воротник), изометрическая ЛФК, бетагистин, НПВС и миорелаксанты короткими курсами. При нарастающем неврологическом дефиците или доказанной компрессии спинного мозга показана нейрохирургическая стабилизация.

Важно: все упомянутые в статье медикаменты (НПВС, миорелаксанты, прегабалин, бетагистин и др.) назначаются только врачом после очного осмотра и оценки противопоказаний. Самолечение может привести к побочным эффектам и утяжелению состояния.

Бауров Александр Константинович, заведующий неврологическим отделением