Здравствуйте, уважаемые читатели.

Меня зовут Донской Эдуард Олегович. Я — главный врач клиники, специализирующейся на заболеваниях суставов и позвоночника в Санкт-Петербурге. По основной специализации я — травматолог-ортопед и вертеброневролог. Мой практический стаж — более 36 лет.

Сегодня мы продолжаем нашу серию статей о том, как читать рентгеновские снимки. Мы уже разобрали коленный, тазобедренный и лучезапястный суставы. Теперь я посвящаю отдельное, детальное руководство голеностопному суставу.

Голеностопный сустав — это наш главный «амортизатор» при ходьбе. Он принимает на себя вес тела при каждом шаге. В Петербурге, с нашей гололедицей, сыростью и любовью к неудобной обуви, травмы голеностопа — это настоящий бич. И чаще всего пациенты приходят ко мне с рентгеном после «неудачного подвернулась нога».

Я хочу, чтобы вы перестали бояться своего снимка и начали его понимать. Когда вы знаете, где находятся лодыжки, где таранная кость, что такое «вилка» голеностопа и как выглядит нормальная суставная щель — вы перестаёте паниковать. Вы начинаете задавать врачу правильные вопросы.

Но запомните главное правило: вы учитесь читать снимок, но диагноз ставит только врач. Рентген — это картинка, а не истина в последней инстанции. Только доктор, оценив ваши жалобы, осмотр, походку и, если нужно, анализы, может поставить окончательный диагноз.

Сегодня я проведу вас по вашему снимку голеностопа — от лодыжек до таранной кости и пяточной кости. Я покажу, где искать самое важное, на что обращать внимание и какие вопросы задавать врачу.

Часть 1. Что вы видите на снимке голеностопа? Анатомия для обывателя.

Возьмите свой рентгеновский снимок голеностопного сустава. Обычно делают две проекции: прямую (передне-заднюю) и боковую. Для оценки стабильности иногда делают снимки с нагрузкой (стоя на больной ноге) или в стресс-проекциях.

Разберём анатомию на прямой проекции:

А. Кости голени (верхняя часть снимка):

• Большеберцовая кость (tibia) — массивная, основная кость голени. Она образует внутреннюю (медиальную) лодыжку — костный выступ, который вы видите и чувствуете на внутренней стороне щиколотки.

• Малоберцовая кость (fibula) — более тонкая кость, расположена снаружи. Она образует наружную (латеральную) лодыжку — костный выступ на внешней стороне щиколотки.

Эти две лодыжки вместе с нижней суставной поверхностью большеберцовой кости образуют «вилку» голеностопного сустава — как гнездо, в которое входит таранная кость.

Б. Таранная кость (talus) — центральный элемент:
Это кость, которая находится между лодыжками. Она имеет блоковидную форму (сверху шире, снизу уже). Её верхняя поверхность (блок таранной кости) сочленяется с большеберцовой костью. Боковые поверхности сочленяются с лодыжками.

Ключевой момент: в норме таранная кость должна быть ровно по центру между лодыжками, с равномерными промежутками (суставными щелями) с обеих сторон. Если она смещена — это признак перелома лодыжки или разрыва связок.

В. Суставная щель:
Это тёмная (серо-чёрная) полоска между таранной костью и большеберцовой костью (сверху), а также между таранной костью и лодыжками (с боков). В норме она должна быть равномерной по ширине (около 3–4 мм) и одинаковой справа и слева.

Г. Пяточная кость (calcaneus):
Видна на снимке ниже таранной кости. Она не входит в голеностопный сустав, но образует подтаранный сустав с таранной костью. Часто на снимке видна её верхняя поверхность — это важно для оценки переломов пятки.

Д. Мягкие ткани:

• Серая тень вокруг сустава — мышцы, связки, сухожилия.

• Ахиллово сухожилие — видно на боковом снимке как плотная тень позади пяточной кости.

Часть 2. Пошаговый алгоритм чтения снимка голеностопного сустава.

Я всегда учу пациентов читать снимок в строгой последовательности.

Шаг 1. Оцените качество снимка.

Убедитесь, что:

• Снимок чёткий (не смазанный).

• На нём указаны ФИО, дата, сторона (правая/левая нога).

• Есть маркер (буква L или R).

• Сделаны минимум две проекции (прямая и боковая).

Шаг 2. Проверьте «вилку» голеностопа — положение таранной кости.

Это самый важный шаг при травме! Посмотрите на таранную кость:

• В норме: она находится ровно по центру между лодыжками. Расстояние между таранной костью и внутренней лодыжкой равно расстоянию между таранной костью и наружной лодыжкой. Это равные промежутки.

• При патологии (подвывихе или переломе): таранная кость смещена. Она может быть смещена внутрь (к внутренней лодыжке) или наружу (к наружной лодыжке). Даже смещение на 1–2 мм — это уже повод для беспокойства. Это говорит о нестабильности или переломе лодыжки.

Шаг 3. Найдите и оцените суставную щель.

На прямой проекции видны три части суставной щели:

• Верхняя щель — между большеберцовой костью и блоком таранной кости.

• Внутренняя боковая щель — между таранной костью и внутренней лодыжкой.

• Наружная боковая щель — между таранной костью и наружной лодыжкой.

В норме: все три щели одинаковой ширины (примерно 3–4 мм), чёткие, ровные.

При артрозе голеностопа:

• Щель сужается неравномерно. Чаще всего — в верхней части (между большеберцовой костью и таранной костью), потому что здесь максимальная нагрузка.

• Щель может сужаться до полного исчезновения (кость касается кости).

При травме:

• Щель может быть расширена с одной стороны (из-за гемартроза — скопления крови в суставе).

• Щель может быть сужена с другой стороны (из-за смещения таранной кости).

Шаг 4. Осмотрите лодыжки (большеберцовую и малоберцовую кости).

Оцените:

• Целостность. Нет ли линии перелома? Переломы лодыжек — это одна из самых частых травм. Линия перелома выглядит как тёмная полоса, идущая поперёк или косо по кости.

• Форму. Нет ли угловых деформаций?

• Шиловидные отростки. Внутренняя лодыжка имеет хорошо выраженный выступ. Наружная лодыжка — более округлая. Они должны быть чёткими, без остеофитов.

Особое внимание — бималлеолярным и трималлеолярным переломам: когда сломаны две или даже три лодыжки (включая заднюю, которая видна на боковом снимке). Это всегда требует операции.

Шаг 5. Оцените таранную кость.

• Блок таранной кости — его верхняя поверхность должна быть гладкой, ровной.

• Шейка таранной кости — сужение между блоком и телом таранной кости. Здесь часто бывают переломы.

• Линия перелома — смотрите внимательно, иногда переломы таранной кости плохо видны на прямом снимке, нужна боковая проекция.

Шаг 6. Оцените пяточную кость (на боковом снимке).

• Угол Белера (пяточный угол) — это угол между линиями, проведёнными по верхней поверхности пяточной кости и её переднему краю. В норме — 20–40 градусов. Уменьшение угла говорит о компрессионном переломе пятки.

• Нет ли остеофитов — особенно в месте прикрепления ахиллова сухожилия (пяточная шпора). Это белый шиповидный вырост на задней или нижней поверхности пяточной кости.

Шаг 7. Ищите остеофиты и другие признаки артроза.

При артрозе голеностопа остеофиты появляются:

• По краям большеберцовой кости (над таранной костью).

• По краям таранной кости (сверху и с боков).

• По краям лодыжек.

Как выглядят: как клювовидные, шиповидные выступы белого цвета.

Шаг 8. Оцените мягкие ткани (косвенные признаки).

• Отёк мягких тканей — увеличение серой тени вокруг сустава (признак травмы или воспаления).

• Гемартроз — при переломе или разрыве связок в суставе скапливается кровь. На боковом снимке это видно как уровень жидкости (симптом «жир-жидкость») — тёмное пятно с ровным горизонтальным уровнем в верхнем завороте сустава.

• Кальцификаты — белые точки в связках (могут быть после хронических травм).

Шаг 9. Оцените подтаранный сустав (между таранной и пяточной костями).

Его щель видна на боковом снимке. При артрозе она тоже может сужаться. При переломе пяточной кости этот сустав часто повреждается.

Часть 3. Как определить стадию артроза голеностопного сустава по рентгену?

Артроз голеностопа чаще всего бывает посттравматическим (после перелома лодыжек или таранной кости) или вторичным (на фоне плоскостопия, ожирения или подагры).

Часть 4. Чего рентген голеностопа НЕ показывает (и это очень важно!)

Рентген голеностопа имеет свои серьёзные ограничения.

Рентген НЕ показывает:

• Состояние связок (дельтовидная, передняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая и др.) — для них нужна МРТ или УЗИ.

• Сухожилия (особенно ахиллово, сухожилие задней большеберцовой мышцы) — нужна МРТ или УЗИ.

• Состояние хряща напрямую (мы видим только щель).

• Воспаление синовиальной оболочки (синовит).

• Остеопороз (ранние стадии) — нужна денситометрия.

Если у вас:

• Боль в голеностопе после травмы, а на рентгене — всё чисто? Это может быть разрыв связок (например, передней таранно-малоберцовой связки). Нужна МРТ или УЗИ.

• Нестабильность голеностопа («подворачивается» нога)? Это может быть хроническая недостаточность связок. Нужна МРТ.

• Боль в пятке? Это может быть плантарный фасциит или разрыв ахиллова сухожилия — на рентгене это не видно, нужно УЗИ или МРТ.

Часть 5. Какие вопросы задать врачу после просмотра снимка?

1. «Есть ли перелом? Если есть — какой именно (лодыжки, таранной, пяточной кости)? Нужна ли КТ?»

2. «В порядке ли "вилка" голеностопа? Не смещена ли таранная кость?»

3. «Какая стадия артроза голеностопного сустава?»

4. «Есть ли остеофиты? Где именно — на большеберцовой кости, на таранной, на лодыжках?»

5. «Есть ли субхондральный склероз или кисты?»

6. «Нет ли пяточной шпоры?»

7. «Нужно ли делать МРТ для оценки связок и сухожилий?»

8. «Как снимок сочетается с моими болями? Почему на снимке 2 стадия, а я почти не хожу?»

Ключевое предупреждение (обязательное!)

Уважаемые читатели, я повторяю это в каждой статье и буду повторять всегда.

Ваш рентгеновский снимок голеностопа — это только часть правды. Окончательный диагноз ставит врач, оценивая:

1. Ваши жалобы. Как болит? Где именно болит — спереди, снаружи, изнутри, сзади? Когда болит — при ходьбе, в покое, ночью? Есть ли отёк? Есть ли нестабильность («подворачивается» нога)?

2. Клинический осмотр. Как вы ходите? Есть ли хромота? Какой объём движений в суставе? Есть ли боль при пальпации связок? Есть ли отёк, гематома?

3. Ваши анализы. СОЭ, СРБ (для исключения воспаления), мочевая кислота (подагра часто «бьёт» в голеностоп).

4. Ваши дополнительные исследования. МРТ (для связок, сухожилий, хряща), УЗИ (для сухожилий и оценки выпота), КТ (для сложных переломов).

Бывает так: на рентгене — «золотой» сустав, а пациент не может наступить на ногу (это может быть разрыв связок или ахиллова сухожилия). Или наоборот: на снимке — артроз 3 стадии, а пациент ходит и почти не жалуется.

Поэтому категорически запрещаю себе и вам:

• Ставить себе диагноз по рентгену голеностопа.

• Назначать себе лечение по интернету, глядя на снимок.

• Пугаться раньше времени (1–2 стадия — это не приговор!).

• Откладывать визит к врачу при боли, отёке или нестабильности голеностопа.

Голеностоп — это опора нашей походки. Потерять его функцию — значит потерять свободу передвижения. Приходите ко мне на приём. Я покажу вам ваш снимок, расскажу, что я вижу, и мы вместе примем решение.

Данный материал носит информационный характер и написан для повышения медицинской грамотности пациентов. Он не заменяет консультацию врача. Рентгеновский снимок голеностопного сустава оценивается исключительно врачом в совокупности с клинической картиной, осмотром, оценкой походки и, при необходимости, дополнительными методами исследования (МРТ, КТ, УЗИ, анализы). Самодиагностика и самолечение опасны для здоровья. При любых болях, отёке, гематоме или нестабильности в голеностопе обращайтесь к специалисту.