Здравствуйте, уважаемые читатели.

Меня зовут Донской Эдуард Олегович. Я — главный врач клиники, специализирующейся на заболеваниях суставов и позвоночника в Санкт-Петербурге. По основной специализации я — травматолог-ортопед и вертеброневролог. Мой практический стаж — более 36 лет.

Сегодня мы продолжаем нашу серию статей о том, как читать рентгеновские снимки. Мы уже разобрали коленный и тазобедренный суставы. Теперь я посвящаю отдельное, детальное руководство лучезапястному суставу.

Лучезапястный сустав — это самый «хитрый» сустав для оценки на рентгене. Здесь 8 мелких костей уложены в два ряда, они накладываются друг на друга, и неподготовленному глазу очень легко запутаться. Я часто слышу от пациентов: «Эдуард Олегович, на этом снимке ничего не понятно — одни косточки-горошинки!»

Я хочу, чтобы вы перестали бояться своего снимка и начали его понимать. Когда вы знаете, где лежит ладьевидная кость, где полулунная, где суставная щель между рядами — вы начинаете видеть картину, а не просто хаос теней. Вы начинаете задавать врачу правильные вопросы.

Но запомните главное правило: вы учитесь читать снимок, но диагноз ставит только врач. Рентген — это картинка, а не истина в последней инстанции. Только доктор, оценив ваши жалобы, осмотр, силу кисти и анализы, может поставить окончательный диагноз.

Сегодня я проведу вас по вашему снимку лучезапястного сустава — от лучевой кости до основания пястных костей. Я покажу, где искать самое важное, как не пропустить переломы (особенно ладьевидной кости) и какие вопросы задавать врачу.

Часть 1. Что вы видите на снимке кисти? Анатомия для обывателя.

Возьмите свой рентгеновский снимок лучезапястного сустава. Обычно делают две проекции: прямую (тыльно-ладонную) и боковую (или косую). Для начала разберём прямую проекцию.

А. Кости предплечья (верхняя часть снимка):

• Лучевая кость (radius) — более массивная кость, расположена со стороны большого пальца (снаружи). Она участвует в образовании сустава.

• Локтевая кость (ulna) — более тонкая кость, расположена со стороны мизинца (изнутри). Она не входит в лучезапястный сустав напрямую, но рядом с ней есть важная структура — шиловидный отросток локтевой кости.

Б. Кости запястья (центральная часть, 8 костей в два ряда):
Это самая сложная часть. Я учу пациентов запоминать их по порядку (от большого пальца к мизинцу).

Первый ряд (проксимальный, ближе к предплечью):

1. Ладьевидная (scaphoideum) — самая большая, имеет овальную или «бобовидную» форму. Расположена у основания большого пальца. Это самая часто ломающаяся кость запястья!

2. Полулунная (lunatum) — имеет полулунную форму. Расположена рядом с ладьевидной, ближе к центру.

3. Трёхгранная (triquetrum) — треугольной формы, расположена ближе к мизинцу.

4. Гороховидная (pisiforme) — самая маленькая, «горошинка». Расположена на ладонной поверхности трёхгранной. На прямой проекции она часто видна как маленькое белое пятно.

Второй ряд (дистальный, ближе к пальцам):

1. Кость-трапеция (trapezium) — у основания большого пальца, к ней крепится первая пястная кость.

2. Трапециевидная (trapezoideum) — рядом с трапецией.

3. Головчатая (capitatum) — самая большая кость этого ряда, в центре.

4. Крючковидная (hamatum) — имеет крючок (на ладонной стороне), расположена ближе к мизинцу.

В. Суставные щели:

• Лучезапястная щель — между лучевой костью и первым рядом костей запястья.

• Межзапястные щели — между костями внутри первого ряда.

• Среднезапястная щель — между первым и вторым рядами костей запястья.

• Запястно-пястные щели — между вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей (пальцев).

Г. Пястные кости и пальцы:

• 5 пястных костей (пронумерованы от большого пальца — 1, до мизинца — 5).

• 3 фаланги на каждом пальце (кроме большого — у него 2 фаланги).

Часть 2. Пошаговый алгоритм чтения снимка лучезапястного сустава.

Я всегда учу пациентов читать снимок в строгой последовательности.

Шаг 1. Оцените качество снимка.

Убедитесь, что:

• Снимок чёткий (не смазанный).

• На нём указаны ФИО, дата, сторона (правая/левая кисть).

• Есть маркер (буква L или R).

• Сделаны минимум две проекции (прямая и боковая). Без боковой проекции оценка кисти неполная.

Шаг 2. Найдите и оцените суставные щели (их несколько!)

Это самая важная часть. В норме все суставные щели должны быть:

• Равномерными по ширине.

• Чёткими, без «размытости».

• Одинаковыми на обеих руках (если есть снимок сравнения).

При артрозе лучезапястного сустава:

• Сужается лучезапястная щель (между лучевой костью и ладьевидной/полулунной костями).

• Сужаются среднезапястные щели (между рядами).

• Сужаются межзапястные щели.

Важный нюанс: артроз кисти часто бывает посттравматическим (после перелома ладьевидной или лучевой кости). Поэтому я всегда уточняю у пациента: не было ли травмы в прошлом?

Шаг 3. Осмотрите каждую кость запястья по отдельности.

Это требует внимания и терпения. Я ищу:

• Целостность кости (нет ли линии перелома).

• Форму кости (нет ли уплощения, деформации, кист).

• Контуры (ровные или неровные, с остеофитами).

Особое внимание — ладьевидной кости. Это «ахиллесова пята» лучезапястного сустава. Она ломается чаще всего (особенно при падении на вытянутую руку), и перелом часто не виден на прямом снимке. Нужна косая проекция или прицельный снимок (с отведением кисти в локтевую сторону).

Как я ищу перелом ладьевидной кости:

• Ищу тонкую тёмную линию (линию перелома) поперёк кости.

• Ищу ступеньку или смещение отломков.

• Ищу симптом «полумесяца» — отсутствие чёткого контура кости.

• Если сомневаюсь — назначаю КТ.

Шаг 4. Оцените соотношение костей (линии и углы).

На лучезапястном суставе есть несколько важных ориентиров:

Линия Джилюлы (Gilula's line):
Это три плавные дуги, которые образуют проксимальные контуры костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). В норме эти дуги должны быть непрерывными, без изломов. Если одна из дуг прервана — это признак вывиха, перелома или нестабильности.

Угол наклона лучевой кости (радиальный наклон):
На прямой проекции измеряется угол между осью лучевой кости и линией, проведённой по суставной поверхности. В норме — 15–25 градусов. Уменьшение угла говорит о компрессионном переломе лучевой кости.

Ось кисти:
В норме ось лучевой кости, ось головчатой кости и ось третьей пястной кости проходят по одной линии. Если есть смещение — это признак подвывиха.

Шаг 5. Ищите остеофиты (костные шипы).

Остеофиты в кисти чаще всего появляются:

• По краям лучезапястной щели.

• По краям среднезапястной щели.

• В области первого запястно-пястного сустава (у основания большого пальца) — это классическая локализация при артрозе.

Как выглядят: как шиповидные или клювовидные выступы белого цвета.

Шаг 6. Ищите кисты и склероз.

• Субхондральный склероз — белое уплотнение кости под хрящом (часто в ладьевидной или полулунной кости).

• Кисты — округлые тёмные «дырочки» в кости (могут быть при артрозе или при хронической травме).

Шаг 7. Оцените мягкие ткани (косвенные признаки).

На рентгене кисти можно увидеть:

• Отёк мягких тканей — увеличение серой тени вокруг сустава (может быть при синовите, воспалении, гематоме).

• Кальцификаты — белые точки в мягких тканях (могут быть при отложении солей или после травм).

• Линии Гаусса — тени сухожилий и фасций (в норме они не видны, видны только при отёке).

Шаг 8. Оцените пястные кости и фаланги.

Если есть жалобы на боль в пальцах, я оцениваю:

• Состояние суставных щелей между пястными костями и фалангами.

• Наличие остеофитов (узелки Гебердена и Бушара — при артрозе пальцев).

• Форму фаланг (есть ли деформация).

Часть 3. Как определить стадию артроза лучезапястного сустава?

Артроз кисти (в отличие от колена или ТБС) часто имеет посттравматическую природу. Он может быть изолированным (только ладьевидно-лучевой сустав) или генерализованным (весь сустав).

Часть 4. Чего рентген лучезапястного сустава НЕ показывает (и это очень важно!)

Рентген кисти имеет свои серьёзные ограничения.

Рентген НЕ показывает:

• Состояние хряща напрямую (мы видим только щель).

• Связки и хрящевые диски (треугольный фиброзно-хрящевой комплекс) — для них нужна МРТ.

• Сухожилия (особенно сухожилия сгибателей и разгибателей) — для них нужно УЗИ или МРТ.

• Воспаление синовиальной оболочки (синовит) — только косвенно.

• Остеопороз (ранние стадии) — нужна денситометрия.

• Переломы ладьевидной кости на ранних стадиях — часто видны только на косой проекции или через 2–3 недели (когда начинается резорбция кости).

Если у вас:

• Боль в запястье, а на рентгене — всё чисто? Это может быть повреждение связок, тендинит (воспаление сухожилий), киста ганглия («гигрома») или синдром запястного канала. Нужно УЗИ или МРТ.

• Щёлкание и нестабильность в запястье? Это может быть разрыв связок. Нужна МРТ.

Часть 5. Какие вопросы задать врачу после просмотра снимка?

Теперь, когда вы умеете читать снимок, вы можете задавать осмысленные вопросы.

1. «Есть ли перелом? Особенно — ладьевидной кости? Нужна ли косая проекция или КТ?»

2. «Какая стадия артроза лучезапястного сустава?»

3. «Сужение щели — равномерное или неравномерное? В каком отделе больше?»

4. «Есть ли остеофиты? Где именно — на лучевой кости, на ладьевидной, на полулунной?»

5. «Есть ли субхондральный склероз или кисты?»

6. «В порядке ли линия Джилюлы? Нет ли смещения?»

7. «Нужно ли делать МРТ для оценки связок и хрящевого диска?»

8. «Как снимок сочетается с моими болями? Почему на снимке всё чисто, а я не могу повернуть ключ?»

Ключевое предупреждение (обязательное!)

Уважаемые читатели, я повторяю это в каждой статье и буду повторять всегда.

Ваш рентгеновский снимок кисти — это только часть правды. Окончательный диагноз ставит врач, оценивая:

1. Ваши жалобы. Как болит? Где болит — с тыльной или ладонной стороны? Усиливается ли боль при нагрузке? Есть ли щёлкание, нестабильность, онемение?

2. Клинический осмотр. Как выглядит кисть? Есть ли отёк, покраснение? Какой объём движений? Есть ли боль при пальпации конкретных костей? Какая сила сжатия кисти?

3. Ваши анализы. СОЭ, СРБ (для исключения воспаления), мочевая кислота (для исключения подагры), Анти-ЦЦП (для исключения ревматоидного артрита).

4. Ваши дополнительные исследования. МРТ (для связок и хряща), УЗИ (для сухожилий), КТ (для сложных переломов).

Бывает так: на снимке — «золотая» кисть, а пациент не может застегнуть пуговицы (это может быть синдром запястного канала, который на рентгене не виден). Или наоборот: на снимке — артроз 3 стадии, а пациент работает руками и почти не жалуется.

Поэтому категорически запрещаю себе и вам:

• Ставить себе диагноз по рентгену кисти.

• Назначать себе лечение по интернету, глядя на снимок.

• Пугаться раньше времени (1–2 стадия — это не приговор!).

• Откладывать визит к врачу при боли, онемении или щёлкании в запястье.

Кисть — это наш главный «рабочий инструмент». Потерять её функцию — значит потерять независимость. Приходите ко мне на приём. Я покажу вам ваш снимок, расскажу, что я вижу, и мы вместе примем решение.

Данный материал носит информационный характер и написан для повышения медицинской грамотности пациентов. Он не заменяет консультацию врача. Рентгеновский снимок лучезапястного сустава оценивается исключительно врачом в совокупности с клинической картиной, осмотром, оценкой функции кисти и, при необходимости, дополнительными методами исследования (МРТ, КТ, УЗИ, анализы). Самодиагностика и самолечение опасны для здоровья. При любых болях, щёлкании, онемении или ограничении подвижности в запястье обращайтесь к специалисту.