Вместо введения: пациент, который боится операции

В моей практике за двадцать с лишним лет был период, когда я почти каждую неделю видела пациентов с одним и тем же сценарием. Человек приходит с МРТ, на лице — тревога, в руках — заключение: «отек костного мозга». И почти всегда звучит один вопрос: «Доктор, мне сказали, что нужно сверлить кость. Это обязательно?»

За последние годы я убедилась: отек костного мозга — это не диагноз, а сигнал. Сигнал о том, что в кости происходит что-то, требующее внимательного анализа. И далеко не всегда это «что-то» требует хирургического вмешательства.

Санкт-Петербург — город, где люди активно занимаются спортом, много ходят пешком по историческому центру, часто имеют сопутствующие ревматологические и эндокринологические заболевания. Поэтому тема отека костного мозга для нашего города особенно актуальна.

Что это такое на самом деле?

Отек костного мозга (ОКМ) — это описательный термин. Он означает, что на МРТ в Т2-взвешенных или STIR-последовательностях видна зона повышенного сигнала — локальное увеличение жидкости в костномозговом пространстве.

Само по себе это не болезнь. Это признак. За ним может стоять:

• Травма — ушиб кости, микропереломы от перегрузки;

• Воспаление — артриты, энтезиты, сакроилеит;

• Сосудистые нарушения — ишемия, начало асептического некроза;

• Метаболические причины — дефицит витамина D, нарушение костного обмена;

• Опухолевые процессы — доброкачественные и злокачественные.

При этом существует первичный (идиопатический) синдром отека костного мозга — когда все перечисленные причины исключены, а отек есть. Именно эта форма чаще всего вызывает путаницу и ненужные страхи.

Три клинических случая из моей практики: без операции

Случай первый: молодая женщина, «необъяснимая» боль в бедре

Пациентка 38 лет, менеджер, активная, без травм в анамнезе. Обратилась с жалобами на ноющую боль в правом бедре, усиливающуюся при ходьбе. МРТ показала отек костного мозга в головке бедренной кости. Ортопед по месту жительства рекомендовал туннелизацию (core decompression).

Я настояла на консервативном подходе: полная разгрузка конечности на 6 недель, затем постепенное возвращение нагрузки, плюс однократная инфузия золедроновой кислоты (5 мг). Через 3 месяца на контрольной МРТ — полное исчезновение отека. Пациентка вернулась к обычной жизни без боли. Операция не потребовалась.

Почему это сработало? Первичный синдром ОКМ имеет самоограничивающееся течение. В большинстве случаев он проходит самостоятельно за 6–12 месяцев. Задача врача — не «резать», а ускорить естественное разрешение и предотвратить прогрессию в некроз.

Случай второй: спортсмен-любитель, боль в колене после марафона

Мужчина 45 лет, готовился к марафону, резко увеличил беговые объемы. Появилась боль в области медиального мыщелка бедра. МРТ: обширный отек костного мозга, признаки стрессовой реакции без явного перелома.

Рекомендации: полное прекращение бега на 8 недель, лечебная физкультура с акцентом на укрепление мышц бедра, коррекция дефицита витамина D (уровень был 14 нг/мл — выраженный дефицит). Через 10 недель — контрольная МРТ: отек уменьшился на 80%. Через 4 месяца — полное разрешение, возвращение к тренировкам с постепенным наращиванием.

Дефицит витамина D — одна из самых недооцененных причин отека костного мозга. В исследовании 2019 года у 76,9% подростков с ОКМ стопы был выявлен дефицит или недостаточность витамина D. Все пациенты полностью восстановились за 3 месяца на фоне коррекции витамина D и физиотерапии.

Случай третий: женщина 52 лет, боль в стопе без травмы

Пациентка обратилась с болью в плюсневых костях, усиливающейся к вечеру. Ревматолог исключил воспалительный артрит. МРТ: отек костного мозга в нескольких плюсневых костях.

Тактика: разгрузка стопы (ортопедические стельки, ограничение ходьбы), витамин D в лечебной дозе, физиотерапия (ударно-волновая терапия на область отека). Через 6 недель боль значительно уменьшилась, через 4 месяца — полное клиническое и радиологическое восстановление.

Ударно-волновая терапия (ESWT) показала себя как эффективный неинвазивный метод: в систематическом обзоре 2023 года при оценке через 6–12 месяцев ESWT продемонстрировала лучшие результаты по разрешению отека костного мозга среди консервативных методов.

Почему нельзя просто «подождать» или лечиться самостоятельно?

Здесь я должна быть предельно откровенна. За 20 лет практики я видела достаточно случаев, когда промедление или самолечение приводили к необратимым последствиям.

Риск №1: прогрессия в асептический некроз

Отек костного мозга в головке бедренной кости, коленном суставе или таранной кости может быть ранней стадией асептического некроза. Если на этой стадии ничего не делать, процесс может перейти в необратимое отмирание костной ткани. Результат — разрушение сустава и необходимость эндопротезирования.

Риск №2: «тихий» перелом становится полным

Стрессовый отек — это сигнал о перегрузке. Если продолжать нагрузку, микропереломы могут консолидироваться в полноценный перелом, требующий иммобилизации и, возможно, операции.

Риск №3: пропуск серьезного заболевания

Отек костного мозга может быть единственным ранним признаком опухоли, инфекции или системного воспалительного заболевания. Если лечить его «народными методами», можно пропустить окно для своевременной диагностики и терапии основного процесса.

О самолечении: почему «народные средства» особенно опасны

Я понимаю, откуда берется желание лечиться самостоятельно: страх перед операцией, очереди, недоверие к системе. Но позвольте привести факты.

Исследование, опубликованное в Journal of Emergency Medicine, описал серию пациентов, которые лечили боли в спине «народным методом» — обвязыванием веревкой. Результат: у одного пациента развился летальный сепсис, у четырех — местные инфекции, шестеро не получили никакого улучшения. Девять человек были госпитализированы, четверо перенесли операции.

Другое исследование (2023) проанализировало ожоги от корейских народных средств. Основная причина использования — боль в суставах (39%). Наиболее частым методом было прижигание (мокса) — 74,6%. Большинство ожогов были тяжелыми, 72,5% пациентов потребовалось хирургическое лечение.

Китайский центр контроля заболеваний предупреждает: непроверенные рецепты опасны. Пример: отвар аконита для лечения артрита — аконит токсичен, передозировка может привести к остановке сердца. Использование глазных капель в нос «для лечения насморка» — опасная практика, приводящая к отравлениям.

Отек костного мозга — это не то состояние, где «само пройдет» гарантированно. Иногда проходит. Иногда — переходит в некроз. Разница между этими исходами часто определяется своевременностью обращения к специалисту.

Что я рекомендую как невролог

Моя роль как невролога в этой теме — не «лечить кость», а видеть целостную картину: неврологический статус, состояние мышечного тонуса, походку, сопутствующие метаболические и эндокринные нарушения.

Мой алгоритм при выявлении отека костного мозга:

1. Исключить вторичные причины: ревматологические, эндокринологические, онкологические.

2. Оценить уровень витамина D и маркеры костного обмена.

3. Определить, есть ли угроза прогрессии в некроз (локализация, размер отека, клиника).

4. Начать консервативную терапию: разгрузка, физиотерапия, коррекция дефицитов, при необходимости — антирезорбтивная терапия.

5. Контроль МРТ через 3–6 месяцев для оценки динамики.

Операция (декомпрессия) — крайняя мера, показанная при прогрессирующем некрозе, неэффективности консервативного лечения в течение разумного срока, или при больших размерах очага с угрозой коллапса сустава.

Заключение

Отек костного мозга — это не приговор. Это приглашение к разговору с грамотным врачом.

В Санкт-Петербурге есть все возможности для консервативного ведения таких пациентов: МРТ-диагностика, лабораторная база, физиотерапия, доступ к современным препаратам. Главное — не терять время на самолечение и не соглашаться на операцию, не исчерпав консервативные возможности.

Я видела десятки пациентов, которые восстановились без скальпеля. Но я также видела тех, кто пришел слишком поздно — и тогда выбор был уже не между «операция или консервативно», а между «эндопротез или инвалидность».

Прислушайтесь к своему телу. И к врачу, который готов смотреть на проблему шире, чем один снимок МРТ.

Порошин Наталья Юрьевна
Врач-невролог, стаж более 20 лет, Санкт-Петербург

Список литературы

1. Patel S. Primary bone marrow oedema syndromes: what are they and how should they be managed? Rheumatology. 2017;56(suppl_2):kex060.110.

2. Tarantino U, et al. Reviewing Bone Marrow Edema in Athletes: A Difficult Diagnostic and Clinical Approach. Medicina (Kaunas). 2021;57(11):1143.

3. Comparison of various treatment modalities for the management of bone marrow edema syndrome/transient osteoporosis in men and non-pregnant women: a systematic review. Osteoporosis International. 2023;34(2):269-290.

4. Aigner N, et al. Natural course of intra-articular shifting bone marrow edema syndrome of the knee. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008;9:45.

5. Pieropan S, et al. Bone Marrow Foot Oedema in Adolescents: The Role of Vitamin D. Journal of Bone Metabolism. 2019;26(4):241-246.

6. A Fatal Folk Remedy: Rope Wrapping to the Back. Journal of Emergency Medicine. 2009.

7. An Etiology Report for Burns Caused by Korean Folk Remedies. Thieme. 2023.

8. Китайский центр контроля заболеваний. «Можно ли доверять народным рецептам?» 2014.