Вступление: когда «всё болит и ничего не помогает»

— Эдуард Олегович, у меня «летят» суставы. Сегодня колено распухло, завтра локоть, послезавтра запястье. Врачи говорят — артроз, но лечение не помогает. Я уже не знаю, куда идти.

Я слышу эту жалобу с пугающей регулярностью. Пациенты годами лечат «артроз», «остеохондроз», «подагру». А на самом деле у них — ревматизм.

Точнее, по современной классификации — острая ревматическая лихорадка (в активной фазе) и хроническая ревматическая болезнь сердца (как исход). Но в народе — ревматизм. И это слово не устарело. Оно по-прежнему пугает. И по-прежнему актуально.

Ревматизм — коварная болезнь. Она начинается с обычной ангины, которую многие даже не лечат. Через 2–3 недели, когда про горло забыли, начинает атаковать суставы. А пока вы лечите суставы — тихо, без ярких симптомов — разрушает сердце.

Я, Эдуард Олегович Донской, за 35 лет практики видел десятки пациентов, у которых ревматизм остался нераспознанным. Их лечили «от всего», кроме правильного. И только когда формировался порок сердца — спохватывались. Поздно.

Сегодня — подробный, честный разговор о ревматизме. Как распознать. Почему опасно лечиться «на глаз». И что делать, чтобы болезнь не разрушила ваши суставы и сердце.

Что такое ревматизм? Объясняю без сложных терминов

Ревматизм (современное название — острая ревматическая лихорадка, ОРЛ) — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, которое возникает после перенесённой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Простыми словами:

1. Вы переболели ангиной (или фарингитом) — горло болело, температура была.

2. Ваш организм выработал антитела, чтобы убить стрептококка.

3. У некоторых людей (с генетической предрасположенностью) эти антитела по ошибке начинают атаковать собственные ткани — суставы, сердце, мозг, кожу.

4. Через 2–3 недели после ангины появляются симптомы: опухают колени, болят локти, иногда сбивается ритм сердца, появляется сыпь.

Стрептококк к этому моменту уже давно убит. Страдает не инфекция — страдает ваш собственный иммунитет, который «перепутал своих и чужих». Это называется аутоиммунная атака.

Заблуждение, которое лечит половина пациентов:

«Ревматизм — это болят суставы на погоду».

Нет. Суставы при ревматизме болят независимо от погоды. И главная мишень ревматизма — не суставы, а сердце.

Классическое описание, которое придумали ещё старые профессора:

«Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».

Суставы болят ярко — и этим отвлекают внимание. Сердце страдает тихо — и это убивает.

Статистика (данные 2024–2025 годов):

• В мире ежегодно регистрируется около 300 000 новых случаев острой ревматической лихорадки.

• В России заболеваемость — около 2–5 случаев на 100 000 населения (но это только зарегистрированные; недиагностированных — в разы больше).

• У 20–25% пациентов после первой атаки формируется порок сердца.

• При повторных атаках — до 60–70%.

• Ревматическая болезнь сердца — ведущая причина приобретённых пороков сердца у детей и молодых взрослых в мире.

Как распознать ревматизм: ключевые симптомы

Диагноз ревматизма не ставится «на глаз». Но есть признаки, которые должен знать каждый практикующий врач (и внимательный пациент).

Основные проявления ревматизма (большие критерии):

1. Артрит (поражение суставов) — встречается у 35–66% пациентов.

Характерные черты:

• Боль «летучая» — мигрирует с одного сустава на другой. Сегодня колено, завтра локоть, послезавтра запястье.

• Суставы опухают, краснеют, становятся горячими — явное воспаление.

• Поражаются крупные и средние суставы: колени (чаще всего), голеностопы, локти, запястья.

• Нет деформации — после лечения суставы полностью восстанавливаются.

• Связь с ангиной — появляется через 2–3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции.

Как отличить от обычного артроза: при артрозе боль постоянная, глубокая, утренняя скованность, нет миграции. При ревматическом артрите — чёткая миграция и яркое воспаление.

2. Кардит (поражение сердца) — самый опасный симптом.

Может протекать скрыто или проявляться:

• Тахикардия (пульс >100 ударов в минуту даже во сне),

• Одышка при небольшой нагрузке (ребёнок не может подняться на 2-й этаж),

• Боли в груди (не всегда),

• Шумы в сердце (слышит врач при аускультации).

При длительном течении — формирование порока клапанов (митрального, аортального). Это на всю жизнь.

3. Хорея («пляска святого Витта») — встречается у 10–30% детей.

• Непроизвольные, хаотичные, размашистые движения, не контролируемые волей.

• Гримасы, нарушение почерка, неловкость при приёме пищи.

• Появляется через 2–6 месяцев после ангины.

4. Кольцевидная эритема — бледно-розовая сыпь в виде колец.

Появляется на туловище, не чешется, не возвышается над кожей. Редко — у 2–5%.

5. Подкожные ревматические узелки.

Маленькие, безболезненные узелки над суставами. Сейчас почти не встречаются.

Малые критерии (подтверждают диагноз в сочетании с большими):

• Лихорадка (>38°C),

• Артралгия (боли в суставах без отёка),

• Лабораторные признаки воспаления (СОЭ >30, СРБ >10),

• Удлинённый интервал P-Q на ЭКГ.

Диагноз ставится при:
2 больших критерия + подтверждение перенесённой стрептококковой инфекции (АСЛ-О >200 МЕ/л, положительный посев из зева).
Или 1 большой + 2 малых + подтверждение инфекции.

Что будет, если не лечить ревматизм? Риски, о которых молчат

Риск №1. Формирование порока сердца (хроническая ревматическая болезнь сердца).

Это самое тяжёлое осложнение. Клапаны сердца «съедаются» воспалением, перестают плотно закрываться. Кровь течёт обратно — сердце работает с перегрузкой, увеличивается, слабеет.

Исходы:

• Митральная недостаточность (50–60% пороков) — одышка, утомляемость, отёки.

• Аортальная недостаточность — головокружения, обмороки, стенокардия.

• Митральный стеноз — сужение клапана.

• Комбинированные пороки — самые тяжёлые.

Каждый пятый пациент после первой атаки ревматизма уходит с пороком сердца. При повторных атаках — почти каждый второй.

Риск №2. Хроническая сердечная недостаточность.

Сердце перестаёт справляться с насосной функцией. Отёки ног, увеличение печени, невозможность лежать без высокой подушки. Качество жизни — резко снижено.

Риск №3. Фибрилляция предсердий и тромбоэмболии.

Повреждённые клапаны создают турбулентность крови — образуются тромбы в предсердиях. Тромб может оторваться и уйти в мозг. Инсульт у 30-летнего человека — реальность при нелеченом ревматическом пороке.

Риск №4. Инфекционный эндокардит.

Повреждённый клапан становится «мишенью» для бактерий. Любая инфекция (зубная, урологическая) может привести к бактериальному поражению клапана — тяжёлому, трудноизлечимому осложнению с летальностью до 25%.

Риск №5. Хронический болевой синдром в суставах.

Хотя при ревматизме суставы обычно не деформируются, при повторных атаках боли могут становиться затяжными, частыми. Человек годами живёт с болью, считая, что у него «просто артроз».

Риск №6. Потеря трудоспособности и социальная дезадаптация.

Молодой человек с пороком сердца не может работать физически, не может выносить беременность (женщины — высокий риск смертности), не может полноценно растить детей. Это инвалидность. Можно было предотвратить — правильным лечением первой ангины.

Почему врачи ошибаются: типичные сценарии

Сценарий 1. «Артроз» у молодых

Приходит пациент 25–35 лет, жалуется на боль в коленях. Ему делают рентген, видят небольшое сужение щели — и ставят «артроз 1–2 степени». Назначают хондропротекторы, мази, внутрисуставные инъекции. Не помогает. А человек мучается годами.

Ошибка: никто не спросил про ангины в детстве. И не назначил АСЛ-О.

Сценарий 2. «Ревматоидный артрит» без эрозий

Приходит пациент с летучими болями в суставах. Ревматолог видит признаки воспаления, но эрозий на снимках нет. Ставит «серонегативный ревматоидный артрит». Назначает базисные противовоспалительные препараты, иногда даже гормоны. Лечение тяжёлое, с побочками. А нужно было просто антибиотик и профилактику бициллином.

Ошибка: не проведена диагностика ревматизма (АСЛ-О, ЭхоКГ, связь с ангиной).

Сценарий 3. «Подагра» у ребёнка

Подагра у детей встречается редко, а ревматический артрит — часто. Но врач видит красный, отёчный сустав и «вспоминает» про подагру. Назначает диету. Ребёнок мучается, страдает сердце.

Ошибка: неправильная дифференциальная диагностика.

Моя задача, как врача широкого профиля — заподозрить ревматизм при летучих болях в суставах, особенно у детей и молодых взрослых. Направить к ревматологу, кардиологу. Не лечить «на глаз».

Как мы лечим ревматизм в клинике «Медикус» (междисциплинарный подход)

Важное предупреждение: Я, Эдуард Олегович Донской, не лечу ревматизм «физиотерапией суставов» в острую фазу. Острый ревматизм — компетенция ревматолога и кардиолога. Моя роль — диагностика, направление, координация, а затем — реабилитация суставов после затихания процесса.

Этапы лечения (под контролем ревматолога/кардиолога):

1. Антибактериальная терапия (уничтожение стрептококка).

Даже если ангина прошла, стрептококк может оставаться в зеве. Назначается пенициллин (или макролиды/цефалоспорины при аллергии) на 10 дней.

2. Противовоспалительная терапия (подавление аутоиммунной атаки).

• При артрите — НПВП (наиболее изучен аспирин в дозе 50–75 мг/кг/сут на 4–8 недель).

• При кардите (поражении сердца) — глюкокортикостероиды (преднизолон) в дозе 0,7–1,0 мг/кг/сут с постепенным снижением.

3. Постельный режим (щажение сердца).

При кардите — строгий постельный режим на 2–4 недели. При изолированном артрите — полупостельный.

4. Вторичная профилактика (предотвращение рецидивов).

Самый важный этап после лечения острого эпизода. Назначается бициллин-5 (дюрантная форма пенициллина) внутримышечно:

• Пациентам без кардита — не менее 5 лет (или до 21 года, что дольше).

• Пациентам с кардитом и сформированным пороком — пожизненно.

Частота введения: 1 раз в 3–4 недели. Пропуск укола увеличивает риск рецидива в десятки раз.

5. Реабилитация суставов (после затихания острого процесса) — моя профильная часть.

Когда лабораторные показатели нормализовались, температура спала, ЭхоКГ стабильна — подключаю физиотерапию, капельницы, иногда (не всегда) плазматерапию для восстановления суставов.

Какие методы советской школы физиотерапии мы используем на этапе реабилитации:

• ЧЭНС (технология А.А. Карасева) — 6–8 сеансов. Снимает рефлекторный мышечный спазм вокруг суставов.

• ДДТ (метод Пьера Бернара) — 6–8 сеансов. Улучшает трофику тканей, уменьшает остаточный отёк.

• КВЧ-терапия (открытие академика Н.Д. Девяткова) — 10–12 процедур.

• Инфузионная терапия (капельницы с магнием, актовегином, витаминами группы В) — для улучшения метаболизма.

Плазматерапию (PRP) назначаю только при затяжном, подостром суставном синдроме, после консультации с ревматологом — строго по показаниям, не в острую фазу.

Остеопатия — не назначается в острую фазу. При хронической ревматической болезни без активности — может применяться для коррекции биомеханики, если есть мышечно-скелетные нарушения, не связанные с активным ревматизмом.

Реальный пример из моей практики: как я помог распознать ревматизм там, где другие не видели

Пациентка Светлана, 32 года. Обратилась с жалобами на периодические боли в коленных и голеностопных суставах. Боли появлялись на 2–3 дня, потом проходили, но через несколько недель возвращались. Пять лет (!) она наблюдалась у разных врачей: ставили артроз, аллергический артрит, даже «психосоматику». Делали внутрисуставные инъекции — помогало на месяц-два.

На приёме я спрашиваю: «Ангинами часто болеете?»

— В детстве очень часто, а сейчас уже реже. Но была ангина месяца три назад — лечилась полосканиями, антибиотики не принимала.

Назначаю анализы: АСЛ-О 850 МЕ/л (норма до 200). ЭхоКГ — лёгкая регургитация на митральном клапане (начало порока).

Диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза; остаточные явления после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Что мы сделали:

1. Направили к ревматологу — он назначил вторичную профилактику бициллином каждые 3 недели. Пожизненно.

2. Кардиолог — добавил базисную терапию для защиты клапана.

3. Моя работа: к тому моменту активного воспаления не было, оставался болевой синдром в суставах, который я купировал с помощью физиотерапии (ЧЭНС + ДДТ + КВЧ) и инфузионной терапии. Плазматерапию не назначали.

Результат: Боли в суставах ушли полностью. Профилактика бициллином предотвратит дальнейшее разрушение клапана. Светлана будет жить полноценно, если не бросит уколы.

Мораль: пять лет мучилась. А нужно было просто однажды задать вопрос про ангины и назначить АСЛ-О.

Самолечение при подозрении на ревматизм: смертельные риски

Я привожу таблицу — чтобы вы запомнили (и пересылали тем, кто любит лечиться «народными методами»).

Правило №1 при подозрении на ревматизм: ноль самодеятельности. Только врач, только диагноз, только протокол.

Бесплатный приём в клинике «Медикус» — дайте мне заподозрить неочевидное

Я, Эдуард Олегович Донской, приглашаю на первичную консультацию бесплатно:

• Родителей, у которых ребёнок после ангины жалуется на боль в коленях или локтях.

• Взрослых пациентов с «летучими» болями в суставах (сегодня одно, завтра другое).

• Тех, кто годами лечит «артроз», но эффекта нет (возможно, причина ревматическая).

• Людей, у которых в детстве был ревматизм (даже если давно не болели — профилактика бициллином нужна всё равно).

На приёме я лично:

1. Тщательно соберу анамнез — спрошу про ангины, даже если «было давно».

2. Проведу осмотр суставов, кожи, оценку работы сердца.

3. Назначу лабораторную диагностику (СОЭ, СРБ, АСЛ-О, посев из зева при подозрении на носительство стрептококка).

4. При подозрении на ревматизм — направлю к ревматологу и кардиологу нашей клиники (мы работаем в одной команде).

5. Если ревматизм не подтвердится — найду истинную причину болей в суставах и пролечу своими профильными методами (тендинит, лигаментит, артроз и т.д.).

Профилактика: как не допустить ревматизм

1. Правильно лечить ангину. Антибиотики (пенициллин) по назначению врача, полных 10 дней. Никакой отмены при улучшении состояния.

2. Подтверждать стрептококк (мазок из зева). Но если нет возможности — лечить ангину как стрептококковую по клинической картине (белый налёт, высокая температура).

3. После ангины — наблюдение 3–4 недели. Если появилась боль в суставах, одышка, перебои сердца, сыпь — срочно к врачу (и сказать про ангину!).

4. Тем, у кого уже был ревматизм — бициллин каждые 3–4 недели. Пожизненно при пороке сердца. Категорически не пропускать уколы.

5. Закаливание и санация хронических очагов инфекции (кариес, хронический тонзиллит).

Запомните: ревматизм — это болезнь, которую легче предотвратить, чем лечить. Ревматический порок сердца не лечится — он остаётся на всю жизнь (можно только оперировать, заменяя клапан). А правильные антибиотики при ангине стоят копейки.

Список литературы (краткий)

1. Лила А.М., Белов Б.С. (ред.). Инфекции и ревматические заболевания. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2025. — 184 с.

2. Weinberg G.A., Tesini B.L. Ревматическая лихорадка. Справочник MSD Профессиональная версия. 2024.

3. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. Русский медицинский журнал. 2024.

4. Клинические рекомендации. Острая ревматическая лихорадка. Ассоциация ревматологов России, 2024.

5. Martin J. Rheumatic fever. Medscape. Updated June 2025.

С уважением,
Эдуард Олегович Донской
Главный врач клиники «Медикус», травматолог-ортопед, вертеброневролог, автор научных публикаций.
Стаж 35 лет. Клиника «Медикус». Санкт-Петербург