Почему я, хирург-ортопед с 35-летним стажем, пишу о ревматоидном артрите

Я посвятил жизнь хирургии суставов. Начинал на отделении балетно-спортивной травмы, провёл более 5 000 операций на коленных, тазобедренных, плечевых и других суставах. И за эти годы я понял одну трагическую вещь: пациенты с ревматоидным артритом — это сироты системы здравоохранения, когда дело доходит до вторичных последствий.

Ревматолог сделал главное: убрал боль, погасил аутоиммунное воспаление, подобрал метотрексат или генно-инженерную терапию. Анализы в норме, ревматоидный фактор подавлен. Казалось бы, живи и радуйся. Но сустав-то уже разрушен, деформирован, мышцы атрофированы, движения ограничены. И вот тут ревматолог часто разводит руками: «Я своё дело сделал, остальное — возраст, терпите». По-медицински это называется «вторичный остеоартроз на фоне ревматоидного артрита» и сопутствующие деформации. А по-человечески — инвалидность. И человек остаётся один на один со скрюченными пальцами, невыносимой болью в колене и невозможностью дойти до туалета без посторонней помощи.

В Санкт-Петербурге, с его сырым климатом, эта проблема стоит особенно остро. Именно поэтому в центре «Медикус» я выстроил систему, где после погашения ревматоидного фактора в игру вступаем мы — ортопеды. И приём у нас для таких пациентов абсолютно бесплатный.

«Ревматолог открещивается»: как это происходит и чем опасно

Обычная история. Пациентка 55 лет, назовём её Нина Петровна. Пять лет назад диагностировали ревматоидный артрит. Ревматолог в городском ревмацентре подобрал терапию, боль ушла, отёчность спала. Но колени и кисти уже были деформированы. С течением времени суставная щель в коленях исчезла, появилась хромота, затем боли в пояснице от перекоса таза. Нина Петровна снова идёт к ревматологу. Тот говорит: «Ревматоидный артрит неактивен, по моей части всё хорошо. Идите к хирургу по месту жительства». Хирург в поликлинике смотрит на сложный случай, видит ревматоидный диагноз и боится оперировать: «У вас же системное заболевание, вдруг отторжение, вам бы к ревматологу». Круг замкнулся. Пациентка ходит по мукам, никому не нужна.

Почему так происходит? В большинстве ревмоцентров России нет своего ортопеда. Ревматолог работает с анализами и лекарствами. Он не обучен хирургии. Он не может исправить варусную деформацию или заменить сустав. А когда у него случается такой пациент с вторичными нарушениями, он честно не знает, что с ним делать. И либо честно «открещивается», либо даёт общие рекомендации, которые не решают проблему.

В «Медикус» мы знаем, что делать. У нас ревматолог и ортопед работают в паре. Сначала подавляется активность болезни, а затем сразу включается ортопедический этап. Без потери времени, без «брошенных» пациентов.

Что именно ломается в суставе и почему это необратимо без ортопеда

Ревматоидный артрит поражает синовиальную оболочку. При активном воспалении она превращается в агрессивную ткань — паннус. Паннус наползает на гиалиновый хрящ, разъедает его, проникает в кость, образует эрозии. Когда лекарства гасят воспаление, паннус рубцуется, но разрушенное уже не восстановить. Возникает вторичный остеоартроз — механика сустава сломана. А дальше — по накатанной:

• Осевые деформации. Из-за неравномерного разрушения мыщелков колено «уходит» внутрь (варус) или наружу (вальгус). Бедро укорачивается.

• Контрактуры. Фиброзные сращения не дают суставу сгибаться или разгибаться.

• Разрывы связок и сухожилий. Часто при РА случается разрыв сухожилий разгибателей пальцев или вращательной манжеты плеча. Ревматолог их не прооперирует.

Без ортопеда остаются только обезболивающие, которые разрушают желудок и почки, и постоянная боль.

Стадии суставного разрушения при РА: когда уже пора к ортопеду

Условные стадии с ортопедической точки зрения:

I стадия — «Окно возможностей»
Синовит есть, боль есть, но на МРТ и рентгене кости целы, эрозий нет. Идеальное время для совместной работы: ревматолог снимает воспаление, а ортопед назначает разгрузочные ортезы, стельки, физиотерапию, лечебную физкультуру для сохранения мышечного каркаса. Риск не лечить: эрозии появятся в течение 1-3 лет, начнётся деформация.

II стадия — «Эрозии и боль»
Есть единичные костные эрозии, суставная щель сужена, появляются остеофиты. Здесь одним ревматологом не обойтись. Ортопед вводит внутрь сустава гормоны пролонгированного действия, протезы синовиальной жидкости для защиты хряща, при необходимости — выполняет артроскопию (малоинвазивную очистку сустава). Лечение комплексное. Риск не лечить: быстрый переход в III стадию с деформациями.

III стадия — «Деформации и анкилоз»
Хрящ практически отсутствует, сустав деформирован, движения резко ограничены, боль в покое. Здесь ортопед — главный врач. Выполняется тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, артродез (замыкание) голеностопного или лучезапястного в выгодном положении, реконструкция кисти. Даже при неактивном ревматоидном артрите всё это реально и безопасно.

Три реальные истории из «Медикус», где ортопед вернул жизнь

История 1. Ольга, 57 лет, учитель музыки.
Ревматоидный артрит 10 лет. У ревматолога наблюдалась регулярно, Ольга принимала метотрексат, воспаление было подавлено. Но колени настолько деформировались, что она не могла стоять у доски, пальцы скрючились, не держали дирижёрскую палочку. Ревматолог разводил руками. Ольга плакала у меня на приёме: «Я больше не могу работать».
Что мы сделали: Совместно с ревматологом подтвердили низкую активность РА. Ортопед-хирург выполнил тотальное эндопротезирование правого колена, затем черед 4 месяца левого. Кистевой хирург сделал реконструкцию сухожилий пальцев, убрал синовит, исправил часть деформаций.
Итог: Через полгода Ольга ходит прямо, без боли, играет на пианино и вернулась к ученикам. Говорит: «Я думала, моя жизнь кончена, а вы её заново собрали».

История 2. Борис, 49 лет, водитель-экспедитор.
Диагноз «ревматоидный артрит» поставили 5 лет назад. Базисная терапия помогла слабо, быстро развился вторичный артроз правого колена III степени. В ревмоцентре сказали: «Ждите ремиссии, пока ничего не делаем». Борис не мог нажимать на газ. Мы приняли его с активным, но контролируемым воспалением.
Что мы сделали: Ревматолог центра скорректировал терапию (добавил генно-инженерный препарат). Через 3 месяца, когда активность снизилась до минимума, ортопед заменил коленный сустав протезом с повышенной износостойкостью.
Итог: Через 2 месяца Борис сел за руль, через 4 вышел на работу. Он говорит: «Вы первые, кто не побоялся оперировать, и это спасло мою семью от нищеты».

История 3. Лидия, 67 лет, пенсионерка.
Тяжёлый РА с анкилозом левого тазобедренного сустава (сустав застыл, нога укорочена на 5 см). Ревматологи говорили: «Слишком высокий риск, сидите дома». Она не могла даже встать с кровати. Мы снова взяли её под свою ответственность.
Что мы сделали: Эндопротезирование тазобедренного сустава по переднему малоинвазивному доступу, без общего наркоза. Имплант подобрали с учётом остеопороза.
Итог: На следующий день Лидия встала. Через 5 недель ходила с тросточкой. Сейчас гуляет по парку, боль ушла полностью.

Как устроено лечение в «Медикус»: ревматолог + ортопед без бюрократии

Главное наше преимущество — мультидисциплинарный подход без перекидывания пациента между учреждениями. В одном центре, в одной истории болезни работают:

• Ревматолог — следит за активностью болезни, подбирает и корректирует терапию.

• Ортопед-хирург — лечит вторичный артроз, деформации, контрактуры, выполняет инъекции и эндопротезирование.

• Кистевой хирург — восстанавливает функцию пальцев и запястий.

• Невролог — борется с нейропатической болью, последствиями компрессии нервов.

• Эндокринолог — контролирует обмен кальция, лечит остеопороз, который частый спутник РА.

• Реабилитолог — разрабатывает программу восстановления движений, ЛФК, подбирает ортезы.

Обычная ситуация: ревматолог откорректировал терапию, через 2-3 месяца ортопед выполняет эндопротезирование или артроскопию, реабилитолог тут же ставит на ноги. Пациент не бегает по городу, не собирает 10 справок. Это единый центр в Санкт-Петербурге, где приём по вопросу суставов для таких больных бесплатный.

Риски не лечения: когда «открещивание» ведёт к катастрофе

Если после погашения ревматоидного фактора не лечить вторичные ортопедические проблемы, каскад неизбежен:

1. Нарастание контрактур — сустав теряет подвижность навсегда, никакие лекарства его не разогнут.

2. Укорочение конечности и перекос таза — грыжи межпозвоночных дисков, радикулиты.

3. Перегрузка здоровых суставов — разрушаются соседние суставы, и без того ослабленные системным заболеванием.

4. Хроническая боль — формируется «память боли» в мозге, даже после эндопротезирования часть дискомфорта может сохраниться.

5. Полная обездвиженность — человек прикован к кровати, пролежни, тромбоэмболия, летальный исход.

В «Медикус» мы всего этого не допускаем, потому что не открещиваемся.

Почему первичный приём у нас бесплатный

Я, Донской Эдуард Олегович, создал центр как место, куда стекаются сложные пациенты, которым уже отказали в других клиниках из-за высокого риска или неясного плана лечения. Бесплатный приём — это возможность для меня лично или моих ведущих ортопедов оценить ситуацию, объяснить вам, что мы можем сделать, и наметить конкретный план. Никаких «придётся терпеть». Мы даём честную картину и реальную помощь.

На бесплатном приёме вы получите:

• Ортопедический осмотр с функциональными тестами.

• Расшифровку ваших рентгенов, МРТ, КТ именно с хирургической точки зрения.

• Консультацию ревматолога (при необходимости в тот же день).

• Чёткий пошаговый план: от консервативного ортопедического лечения до эндопротезирования.

Не оставайтесь одни в коридоре между ревматологом и хирургом

Если вам или вашему близкому с ревматоидным артритом сказали: «Больше ничем помочь не можем, это возраст, это последствия», — знайте: это неправда. Мы знаем, что делать. В «Медикус» ортопеды не боятся сложных больных с системными заболеваниями, мы имеем колоссальный опыт эндопротезирования и реконструкции при РА. Не дайте суставу разрушиться до конца только потому, что кто-то не знает, к кому вас направить.

Донской Эдуард Олегович, главный врач специализированного центра лечения суставов «Медикус», Санкт-Петербург